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Úlcera Venosa - Conceito e Incidência

 

De acordo com o dicionário Aurélio,úlcera do latim ulcuserisé uma solução de continuidade, aguda ou crônica, de uma superfície dérmica ou mucosa, e que é acompanhada de processo inflamatório. Úlcera crônica de perna é definida como qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor queseis semanas

 

Úlcera Venosa - Conceito e Incidência

De acordo com o dicionário Aurélio,úlcera do latim ulcuserisé uma solução de continuidade, aguda ou crônica, de uma superfície dérmica ou mucosa, e que é acompanhada de processo inflamatório. Úlcera crônica de perna é definida como qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor queseis semanas(1).

Conhecida por “Úlcera de Estase”ou“Úlcera Flebostática” é a mais freqüente das úlceras em membros inferiores representando em torno de 70% de todas as úlceras. Segundo o CEAP são enquadrados nas classes “C”5 e 6 os pacientes com alterações tróficas, portadores de úlcera cicatrizada ou ativa(2). É uma das complicações tardias, consideradas graves da insuficiência venosa crônica acometendo 1,5% da população adulta de acordo com Maffei(3).

No estudo de Skaraborg 5,6% das pessoas de 65 anos ou mais tiveram uma ulceração de membro inferior aberta ou cicatrizada, sendo que 2,4 % da população adulta acima de 15 anos também já tiveram úlcera(1,4,5). Dados europeus afirmam que 1,5 % dos adultos sofrerão úlcera de estase em algum ponto de suas vidas.

História Natural das Úlceras

As várias causas da ulceração crônica de perna têm sido um problema de saúde através da História, sendo a terapia de bandagem mencionada já no velho testamento da Bíblia (Isaías 1:6). Em 1916, John Homans publicou o primeiro trabalho para tratamento de úlceras em membros inferiores, classificando-as em varicosas – curáveis com cirurgia de varizes, e após flebítica- praticamente não curável com métodos cirúrgicos(6).
O maior problema das úlceras é a recidiva. Mayer et al relata que 30% das úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta taxa sobe para 78% após 2 anos quando não tratadas adequadamente(7). A úlcera em membros inferiores é o estágio final da insuficiência venosa crônica e por acometer indivíduos mais em idade produtiva, seja a pior delas. Isso porque em inúmeros casos, afasta-os do trabalho, agravando situações sócio-econômicas já precárias. Além do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados.

No ambulatório dos grandes hospitais, é comum ver pacientes que, por ignorância e total desconhecimento da patologia, perambulam em filas, ansiosos por um tratamento curativo de sua úlcera. Infelizmente, quanto mais permanecem em pé, mais se agrava seu mal. Devido a sua grande prevalência e quando mal conduzidas, as úlceras de estase podem permanecer anos sem cicatrizar e por isso, seu custo social é muito alto. Quando o tratamento é bom, bem conduzido e seguido pelo paciente, a úlcera cicatriza. Entretanto, sem medidas de suporte, como o uso de meia elástica, em muitos casos, ocorre a recidiva precoce.

Etiopatogenia

A etiologia da úlcera de estase é a insuficiência venosa crônica provocada principalmente por incompetência do sistema venoso superficialassociado ou não à incompetência do sistema venoso profundo,com insuficiência valvulare/ouobstrução venosa(8).
Labropoulos etcols(9)avaliaram através do Dúplex Scan a cores, o sistema venoso superficial e profundo de 112membros em 94 pacientes portadores de úlcera de estase confirmando que44% dos pacientestinhamincompetência no sistema venoso superficial associado ou nãocom perfurantes, contra 56 % de insuficiência venosa profunda. Bergqvist et al(1) encontraram 47% de insuficiência apenas no sistema venoso superficiale 53% no profundo(10).Isto é importante porque a úlcera causada por insuficiência do sistema venoso superficial é potencialmente curável com o tratamento cirúrgico.

O ideal é que todos os casos de úlcera de estase sejam estudados tanto com uma boa anamnese e métodos não invasivos (Doppler contínuo,Duplex Scan, Pletismografia a Ar) para classificar o paciente e planejar a terapêutica adequada para cada caso.

Fisiopatologia

Analisandopacientes com varizes primárias de membros inferiores e aqueles vítimas da síndrome pós – trombótica, nota-se que, parados em posição ortostática, os valores normais da pressãoem uma veia no dorso do pé é de90 a 100 mmHg, similares à do paciente sem nenhuma patologia venosa(11).
Durante o exercício, em presença de válvulas íntegras, a ação da bomba muscular da panturrilha faz com que o sangue seja impulsionado para o coração, ocorrendo uma queda da pressão de 90 a 100 mmHg para 30 mmHg(12) .No entanto, quando as válvulas estão insuficientes ou a parede da veia sofreu processo inflamatório pós trombose,o sangue é impelido em todas as direções ; e durante o relaxamento muscular, as válvulas insuficientes permitem o refluxo venoso estabelecendo e perpetuando um estado de hipertensão, não permitindo que a pressão venosa ambulatorial, caia abaixo de 60 mmHg (13)

Surge ai, em decorrência do quadro de hipertensão namicrocirculação, o primeiro sinal da insuficiência venosa crônica - o edema.Estequadro de hipertensão, com início na macrocirculação venosa, afeta com o passar do tempo, diretamente a microcirculação, causando alteraçõescapilares. Os componentesmicrocirculatórios da fisiopatologia da ulceração venosa não estão ainda completamente elucidados.Ultimamente, grande número de hipóteses têm sido propostas para explicar a patogenia da ulceração venosa(14).

O edema intersticial e ocuffde fibrina pericapilaratuam como uma barreira para a difusão de oxigênio e nutrientes(15). Com a inapropriada ativação dos leucócitos (16,17)(sequestro de leucócitos) e sua interação com o endotélio com ativação de fatores imunocitoquímicos,finalmente provocando a anóxia do tecido, morte da célula, seguida de ulceração. Em suma, há evidências do envolvimento do leucócito na patogenia da ulceração venosa, mas deve-se aguardar avanço da biologia molecular que poderá trazer mais informações (18).

Diagnóstico

SegundooCEAP pacientes enquadrados nasclasses 5 e 6 são aqueles com alterações tróficas(sinais de insuficiência venosa crônica), ulceracicatrizada ou em atividade(2).
No diagnósticoda doença venosa, apenas com um exame clínico realizado de maneira sistemáticae detalhada, pode-se chegar a uma conclusão, já que sintomas e sinaisclaros e evidentes acompanham esta patologia.As principais causas da insuficiência venosa crônica que culminam no aparecimento das úlceras de estasesão as varizes primárias ea síndrome pós- trombótica. A dor de origem venosa sendo elaprimária ou pós- trombóticatem uma particularidade fundamental no seu diagnóstico : melhorar com elevação dos membros inferiores epiorar com o ortostatismo prolongado.

Na presença de varizes em membros inferiores, deve-se avaliar se a origem é primária ou pós- trombótica.

Nasvarizes primárias, analisar : existência de dormência, cãibras, edema vespertino, sensação de peso, número de gestações, antecedentes de varicorragia e tromboflebite.

Para avaliar seé de origempós - trombótica, pesquisar :edema pós - parto, pós – operatório ou fraturas em membros inferiores, uso de anticoncepcional, tabagismo,ou longa permanênciaacamado. Enfim, qualquer situação quepossa ter levado ao desencadeamento de trombose venosa profunda.

Ainsuficiência venosa crônicaé lenta e insidiosa.Inicialmente surge o edemaseguido dossinais clássicoscomo ; dermatite, hiperpigmentação, dermatofibrose, linfedema secundário e anquilose tíbio társica.No exame físico, é importante medira úlcerapara acompanhar sua evolução, colocandoum plástico transparente sobre a mesma e desenhando seus contornos. A localização característica da úlcera de estase é no terço distal da face medial da perna,adjacente ao maléolo medial. Os bordos da lesão são regulares e bem definidos, com fundo rasoe rico tecido de granulação, havendo ou não existência de tecidos necróticos e desvitalizados. A pele ao seu redor apresentaeczema e dermatofibrose, com pouca ou nenhuma dor.

Quando infectada,exsudato abundantecobre o tecido de granulação, às vezes com sinais de hiperemia e hipertermia podendo surgir erisipela de repetição devido ao comprometimento linfático. Nesta fase a úlcera é dolorosa.

Exames de rotina tais comohemograma completo,urina I e glicemia devem ser solicitados para diagnosticar possíveis patologias associadas.

Apesar de ser umfato raro, quando houver suspeita de malignização deve-sesolicitar biópsia da úlcera e de suas bordas. A degeneração maligna é conhecida como Úlcera de Marjolin. Para se chegar à conclusão diagnóstica de úlcera de estase, deve-se sempre levar em consideração:a história clínica do paciente, a presença de pulsos arteriais, alocalização da lesão,geralmente única e o aspecto da pele ao redor da úlcera

Avaliação por métodos não invasivos

Doppler de onda contínua

Avalia se há presença de refluxo em ostio de veias safenas magna e parva. Erefluxo hemodinamicamente significativo no sistema venoso profundo. Por ser um exame simples e de baixo custo deve ser feito de rotina.

Dúplex Scan

Esta modalidade de exame utiliza-se da ultra-sonografia, para analisar a anatomia vascular e o estudo com Doppler, avaliando a hemodinâmica vascular. Desta forma, quando utilizamos estas duas modalidades juntas, chamamos de Dúplex Scan e assim, podemos analisar com maior precisão as disfunções vasculares de forma não invasiva o que até então, nenhuma outra modalidade de examefornecia. Através do Dúplex Scan podemos analisar todo o sistema venoso superficial e profundo, determinando assim a origem do refluxo, extensão, presença de perfurantes e a existência de trombose venosa.
A sensibilidade diagnostica deste método é elevada, sendo em alguns trabalhos, tida como padrão ouro. Éimportante ressaltar que a análise é médico-dependente e assim fornece informações que orientam o médico a planejar de forma mais clara o tratamento clínico e /ou cirúrgico.

Pletismografia a Ar

Éuma técnica não invasiva que permitedetectar as mudanças do volume de sangue nas extremidades inferioresque ocorrem com as mudanças posturais e com o exercício.

Tem um valor importante para a insuficiência venosa crônica, pois mede a hemodinâmica venosa, mostrando o tempo de enchimento venoso, fração de ejeção e fração de volume residual.

A fração de volume residual corresponde linearmente à pressão venosa ambulatorial, (23)sendo estaprognostica para ulceração, pressões menores que 30 mmHgtem0% dechance de ulcerar, enquanto que em torno de 90 mmHg tem 100% de possibilidade.

Em relação à úlcera de estase, a pletismografia a ar mostra um gráficoque dá o prognóstico de ulceração no membro do paciente com insuficiência venosa crônica.Quanto maior o tempo de enchimentovenoso e menor a fração de ejeção, maior a possibilidade de desenvolver ulceração.

 

Tratamento Clinico

Vários tipos de tratamento são conhecidos, sendoos mais racionais e simplesa higienização da úlcera e o repouso prolongado, com elevação dos membros paracorrigir a hipertensão venosa, minimizandotemporariamente a estase.Indica-se a elevaçãode 15 a 20 cm dos pés da cama, facilitando o retorno venoso. Para cada 2 hs em repouso com as pernas elevadas, deambular em torno de 20minutos.

No tratamento farmacológico(12,26,27)da úlcera de estase,está provado em estudo duplo cego e randomizado, que o uso dapentoxifilina oral na dose de 400 mg, de 8 em 8 hs, acelera a cicatrização de úlceras de estaseem relação a grupo controle,principalmente quando associada à compressão elástica.

A Fisioterapia(28) deve ser indicada semprecom o trabalho de drenagem venosa e cinesioterapia, melhorando a articulação tíbio társica e a função da bomba muscular, diminuindo a anquilose e as atrofias musculares surgidas com o agravamento da insuficiência venosa crônica.

Contenção Elástica(12,29 ) Analisando tratamentos clínicos de insuficiência venosa crônica, conclui-se quea contenção elástica (meias ou faixas elásticas) é uma perfeita combinação de simplicidade e eficácia para o tratamento de úlceras abertas não infectadas, ajudando na cicatrização, ou nas úlceras cicatrizadas, prevenindo a recidiva e dando alivio sintomático.

Existem hoje no mercadodiferentes marcas de meias elásticas : Sigvaris®, Selecta®, Jobst®, Venosan®,Segreta®,Kendall® entre outras. Optando-se pelo seu uso, é imprescindível fazer a medição do membro sem edema, no tornozelo, panturrilhae coxa,para perfeita indicação do tamanho e nível de compressão.

As faixas elásticas devem ser colocadas no sentido pé – joelho, sendo que a pressão deve ser maior no pé e tornozelo e diminuindo progressivamente. Uma excelente opção é a atadura elástica graduada Surepress®(19)Apesarda eficácia e simplicidade terapêuticadeve-se fazeratravés do doppler, aavaliação do fluxo arterialdo membro acometido, já que a presençade um componentede insuficiência arterial ou infecção contraindica este método.

Bota de Unna-foidesenvolvidapelo dermatologista alemão Paul Gerson Unna em 1896.Basicamentecontémóxido de zinco, glicerina e gelatinaem sua composição.

Atualmente divulgada e utilizada com excelentes resultados por Luccas(30) que criouuma equipe multidisciplinarcomposta de enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos e médicos, dando suporte aos portadores de úlcera de estase,com instruçõesescritas sobre o preparo da extremidade para aplicação da Bota.

Luccas(30)transformou a utilização desta medida terapêutica em tratamento domiciliar, realizando reuniões semanais, ondepaciente e acompanhantes recebem esclarecimentos sobre a patologia e comoexecutar o curativo, seguindo as seguintes instruções :

- Rigorosa higiene com sabonete neutro no chuveiro.

 - Repouso prévio de 12 hs para diminuir o edema.

- Exercício da articulação tíbio társica para prevenir a anquilose.

- Fornecimento do material para que ele realize o curativo em sua residência.
Por ser comprovadamente uma experiência que atinge resultados excelentes e altamente gratificantes tanto para os profissionais quanto para os pacientes envolvidos, temos há 4 anos, juntamente com a Secretaria Municipalde Saúde de Uberlândia-MG, realizado e alcançado com o mesmo sucesso o projeto inicialmente desenvolvido por Luccas em Campinas-SP.

Curativos na úlcera

Segundo Cruse e Foord (31) todas as feridas estão colonizadas por bactérias, não significando isso que todas elas ficarão automaticamente infectadas e definiram : ferida infectada é aquela que é purulenta.Todo rigor de higiene deve ser usado para se fazer o curativo, inclusive o uso de gorro e máscara.O curativo ideal ainda não existe, contudo sete critérios devem ser observados para se alcançar este objetivo:
1.Manter a ferida limpa.
2.Remover o excesso de exsudação.

3.Permitir a troca gasosa.

4.Fornecer isolamento térmico.

5.Torná-loimpermeável às bactérias.

6.Isentá-los de partículas e de tóxicos contaminadores de feridas.

7.Permitir a remoção do curativo sem causar traumas na ferida

Mais de um tipo de curativo pode sernecessário durante a cicatrização de uma úlcera.
Alimpeza da úlcera(32) deve ser feitacom soro fisiológico a 0,9%, com uma seringa de 20 ml e agulha 8, ou frasco de soro perfurado. Com uma forte pressão, lançamos a uma distância de 20 cmo jato de soro, no leito da úlcera, efetuando a limpeza da mesma e evitandoque a fricção dagaze diretamente sobre a lesão provoque sangramento e destrua o tecido de granulação, dificultando assim, a cicatrização.

A fim de minimizar custos e alcançar o mesmo objetivo, temos a opção de utilizar a água morna do chuveiro.

Anti-sépticos(32,33)são osdefinidos comodesinfetantes não tóxicos, que podem ser aplicados na pele e tecido vivo, destruindo os compostos vegetativos como as bactérias e impedindo seu crescimento. São ineficazes quando usados simplesmente para limpar a superfície da ferida, pois necessitam ficar em contato com bactérias por cerca de 20 minutos paradestruí-las.

Dentre os mais usados estão : água oxigenada,hipoclorito de sódio, clorexedine, permanganato de potássio, iodo povidona (PVPI 10%)eas tinturas como violeta de genciana, mercúriocromo entre outros.(34) Porémnão são eficazes na cicatrização de úlceras, sendo citotóxicospara os fibroblastos e dificultando a granulação normal. De acordo com Falanga (19)anti-sépticos não devem ser utilizados no leito dasúlceras.

Antibióticos tópicos (34)tambémnão têm sido recomendados pois, não há comprovação segura da sua eficácianos planos profundos, uma vez que agemapenas na camada superficial.

Em úlceras venosas, com presença de infecção, a flora é polimicrobiana ( aeróbica e anaeróbica), e a cicatrização se dá de forma mais lenta quando infectadas .Segundo Fonseca(32), estando a úlcera infectada, podem existir alguns sintomas e sinais como febre, eritema, dor local, celulite, induração e presença de secreção purulenta. Nesses casos,colher material para umgram, com cultura e antibiograma, identificando a bactéria, paraselecionar o antibiótico sistêmico mais adequado. Dentre eles, indica-se, eritromicina, tetraciclina, clindamicina e seus derivados, cefalosporina primeira e segunda geração e amoxacilina clavulanato.

Desbridamento é a remoção de tecidos desvitalizados, pois estes dificultam a cicatrização, aumentando a probabilidade de infecção e favorecendo o ambiente anaérobico que inibem a granulação e a epitelização. O desbridamento pode ser:

Químico -compreende as colagenases( Iruxol®, Fibrase® associada ao Clorofenicol, Cauterex®e Pancutam® ). (38)Devem ser usadas quando a quantidade de tecido necróticona úlcera for pequena. Agem quebrando,quimicamente, os tecidos colágenos por ação enzimática.Não devem ser usadas por mais de 2 semanas, pois provocam maceração tanto dos tecidos normais, quanto dos necrosados.

Mecânico - feito com soro fisiológico ou nochuveiro.

Cirúrgico -em áreascom extensotecido necrótico, feito com tesoura e bisturi sob anestesia local ou bloqueio, retirando os tecidosdesvitalizados e revivando os bordos, ou de acordo com a necessidade ; ter cuidado para não lesar os tecidos vitalizados.

 

Curativo Hidrocolóide

É uma evolução do curativo comum de gaze e esparadrapo.

Surgiu na década de 80eéespecífico para úlceras crônicas. Estes curativos são constituídos por base hidrocolóide composta de pectinas, carboximetilcelulose sódica e gelatina, e de um revestimento feito de poliuretano.

O ambiente úmido e aquecido criado pela oclusãoaumenta o desbridamento autolítico por enzimas líticas, presentes no líquido da ferida. Deve ser aplicado apenas em úlceras livres de processo infecciosoe a sua borda deve ultrapassar 2 cm da borda da úlcera.Funciona como uma barreira bacteriana , protegendo a ferida. Podempermanecer em torno de 1 a 7 dias quando são facilmente trocados. Surgindo uma secreção gelatinosa marron amarelada de odor característico,não deve ser confundida com pus, pois é o exsudato da própria lesão mesclado com hidrocolóide.

Conhecidoscomo Duoderm®, Comfeel® e Tegasorb®, com várias apresentações de espessura e tamanho, os quais devem ser adaptados a cada úlcera.

Alginato de Cálcio e Sódio – é derivados de algas marinhas. Suas fibras têm a capacidade de absorver a exsudação das feridas e convertê-las em gel e são indicadas para úlceras muito secretantes oumuito infectadas. Havendo a granulação da ferida, deve ser substituído por curativohidrocóloide. Comercializado com o nome de Kaltostat®, Algoderm®

Curativos de carvão – são feitos de tecido de carvão ativo, sendo muito eficazes na absorção de elementosquímicos liberados das feridas com mau odor.São indicados nos casos de úlceras muito infectadas, contaminadas ou com tecidos necrosados, com odores desagradáveis. Necessitam de curativo secundáriopara cobri-lo. São comercializados com o nome de Actisorb plus®.

Curativos impregnados comPolivil pirrolidona - Iodo- São curativos impregnados com povidine a 10 %. De amplo espectro bacteriano e ação prolongada. Sãoindicados em feridas infectadas, com baixa exsudação. Não devem ser usados por mais de 4 vezes e necessitam de curativo secundário. Comercializados com o nome de Inadine®.

Sacarose (Açúcar)(39)– Seu uso é indicado em úlceras e feridas com grande exsudação, pois o açúcar reduz a disponibilidade de água, inibindo o crescimento bacteriano, diminuindo o odor desagradável nas infecções por anaeróbios e promovendo o debridamento do tecido necrótico na lesão. Deve ser feito 2 vezes ao diae tem a grande vantagem em relação ao custo.

Existem dois objetivos a serem alcançados notratamento clínico das úlceras de estase -a melhora da drenagem venosa e o uso de curativos adequados concomitantemente. Um não será eficaz sem o outro.

A drenagem venosa deve ser melhorada com exercícios fisioterápicos, elevação dos membros inferiores com repouso e por meio de compressão, ou seja com a colaboração completa do paciente, conforme já dito anteriormente.

Com relação ao tipo de curativo, existem várias opções, mas deve-se escolher a que melhor se adapte a cada paciente,e analisando sempre o custo e benefício

Tratamento Cirúrgico

Enxerto de pele – Feito com anestesia local ou bloqueio, éumaboa opçãoterapêutica para aquelas úlceras grandes emgranulação e sem processo infeccioso,pois encurta o tempo de epitelização.

O enxerto pode sercom pele total ou parcial epuntiforme, em forma demalha de rede, que segundo Falanga (19) é a melhor enxertianas úlceras de perna, pois permite a drenagem do exsudato oriundo da lesão. (Fig 10)

As cirurgias para correção da insuficiência venosa crônica serão comentadas em outros capítulos deste livro.

A forma de tratamento empregada pelo médico para tentar curar seu paciente será, obviamente, algo mais, importante ao êxito desse tratamento : a relação médico-paciente pode e deve ser amistosa e de confiança.

 

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